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| 編輯推薦： |
这是一本精神病学专家写给同行工作者和病患者及其陪护者的爱心读物。作者思路清晰，写作风格生动有趣，能够轻松地把读者带入一个奇妙的精神学世界，在拓展专业人士视角的同时，为患者的陪护人员提供了有力的心理支持和实用的参考方法；主要译者剑崟博士与吴艳茹博士及其团队，是国内精神卫生领域权威专业人士，翻译精准。
综合起来，具有以下优势。
1.权威升级，专业首选。第六版全新修订，国际精神医学权威彼得·泰勒力作！汇聚疾病模型、认知行为、社会模型等五大核心理论，全球从业者的案头指南。
2.全景覆盖，深度解析。一本书读懂精神障碍治疗全貌！从经典疾病模型到前沿共轭模型，理论 案例 实践，助你构建多维诊疗思维
3.临床实用，学以致用。告别纸上谈兵！真实临床案例剖析，融合“生物-心理-社会”视角，直击精神科医生、心理治疗师的实战痛点。
4.译作经典，本土适配。上海市精神卫生中心专家团队倾力翻译！原版精髓 本土注解，更适合中国心理健康从业者的国际经典。
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破局争议，融合创新。超越传统二分法！共轭模型倡导多维度
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| 內容簡介： |
目前，精神病学还不完全称得上一门真正的科学，它包含了从社会学到生物化学的一系列学科，这些学科各自从不同的角度对其进行研究，让外行人很难了解各学科真实的意图，想表达的观点及其依据是什么。
來源：香港大書城megBookStore,http://www.megbook.com.hk
在本书中，作者再次对四种不同的精神障碍模型进行解读，你会发现：每个模型都有自己的主张，并有其充分的依据。作者以通俗易懂的语言、富有同理心的笔触对其进行了深度分析，并逐一分解，在肯定了每种模型的优势的同时，道出了每种模型的不足，而后在共轭模型的实践中重建了它们。
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| 關於作者： |
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作者：彼得·泰勒。伦敦帝国理工学院（Imperial College）社区精神病学的名誉教授，林肯郡合作伙伴NHS信托基金会（Lincolnshire Partnership NHS Foundation Trust）重建精神病学项目的顾问。曾担任世界人格组织障碍分类修订小组主席，并深度参与了ICD-11（国家疾病分类）中有关人格障碍部分的制定工作。
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| 目錄：
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译者序
推荐序?和而不同的努力
第一版前言
第六版前言
序一?一个医学故事带给我们的启示
序二?为什么加剧两极分化
第一章?疾病模型
什么是疾病
疾病识别阶段
疾病模型设定界限
基于疾病模型的医生态度
强制治疗
疾病模型的辩护
第二章?精神动力学模型
心理治疗有效吗
精神动力学模型的基础
精神动力学模型原理与实践的结合
精神动力学模型的变化
依恋理论与经验的结合
精神动力学在实践中会发生什么
一个有用的总结
第三章?认知行为模型
认知行为模型和其他模型的区别
认知行为模型是如何发展起来的
将行为主义从实验室推向临床
认知行为模型的核心原则
检验模型
基于正念的认知行为疗法
认知行为模型在临床中的实践应用
认知行为模型的其他应用
对认知行为模型的批评及其辩驳
让患者获得掌控感
第四章?社会模型
生活事件、社会力量和内源性疾病
识别导致精神疾病的社会原因
社会模型的实践
用社会模型分析精神疾病的病因和症状
在逆境中进行调整
应对社会异常行为的社会政治模型
用社会模型逆转诊断实践
社会模型的其他应用
总结
第五章?共轭模型
痛苦和障碍的程度
精神障碍的发展阶段
其他模型的不足
分级方法中存在的问题——如何看待患者
共病及人格障碍
结论
术语表
关于作者
关于译者
参考文献
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| 內容試閱：
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第一版前言
精神病学还不是一门真正的科学。它包含了从社会学到生物化学的一系列学科，而这些学科又是从不同的角度进行研究的，通常条理不是那么清晰，外行人也就很难知道其事实、理论和观点分别是什么。为了解释精神病学，我认为有必要使用一些模型，为从业者提供某种一致的方法证明其治疗或调查的合理性。这些模型设计新颖、独特精巧且令人信服，但没有一个是全面的。尽管这些模型对思想和实践有着重大的影响，却也引发了精神病学界的大量争论。
这本书用直截了当的语言描述了精神病学中使用的主要模型，它们分别是生物（疾病）模型、精神动力学模型、认知行为模型和社会模型。每种模型都有自己的主张，并展示了自己的理论依据，能够在面对其他模型的批评时为自己辩护，而读者则可以根据自己的理解，确定它们的辩护是否成功。
在本书的最后一章，被称为“相关模型”的综合模型展示了每种方法是如何在精神疾病病程的不同时期使用的。这一模型澄清了精神病学专业人士的想法，并向社会工作、心理学和医学专业的学生解释了冲突和困惑产生的原因——不同模型的主张者从不同角度开展讨论。这将有助于人们更好地理解精神病学，并激发人们对这一学科的思考，毕竟这一学科是基于经过验证的理论和观点发展而来的。
这不是一本教科书，这是需要事先做出解释的。书的末尾给出了关键的参考文献资料，以及精神病学术语表，便于读者能够清晰地看到术语的使用及存在差异的原因。在掌握了每种模型的基本特征后，读者应该能够快速识别心理健康专业人员正在使用的是哪种模型。大多数人认为自己是折衷主义者，会在实践中借鉴每种模型的合理之处处理问题。事实上，很少有人会完全没有偏见地选择一种方法。
我们的书将帮助学生认识到，严格遵守一种标准模型会导致使用者对精神障碍的看法变得狭隘，从而阻碍多学科方法的应用，而多学科方法是良好实践的重要组成部分。最后，我们相信在读完这本书后，学生们会受到激励，能够更好地理解这门以“并不清晰”而闻名的医学学科。在模型被不明智地使用时，他们会像辩论者一样向同事和老师提出挑战，并与之进行互动。
第六版前言
自2013年这本书的第五版出版以来，精神疾病的模型被彻底颠覆。过去的一切在现在看来似乎都已过时，不再合适。许多新模型如雨后春笋般涌现，有些很实用，有些并不连贯一致，而有些则带有愤怒之意。
是否意味着这本书不需要再版了？绝对不是。在本书第一版中，被称为“整合模型”或“相关模型”的那种模型，已改为“共轭模型”。这比以前的版本更有意义。这一模型的价值得到了强化，因为它已经被证明是能够接受所有批评的模型，并且非常适用于临床实践。但其真正的价值还是要由读者自己判断。
这个版本也是对最近人们提出的一些疑问做出的回应：为什么生物–心理–社会模型不再是合适的模型；为什么社会–政治模型更适合国会大厦，而不是社区精神卫生团队；为什么权力威胁意义框架（Power Threat Meaning Framework，PTMF）会被批评声打败；为什么所有版本的医学模式都已经过时；为什么我们应该停止将创伤模型作为一切问题的答案。反精神病学和研究领域标准（Research Domain Criteria，RDoC）模型，作为并非最早提出的模型而很少受到人们的关注。太多这样的模型始于一个好的观念，却在普及后越过了它们原有能够解释的界限。
我要感谢罗莎琳德·瓦茨（Rosalind Watts），帮助我理解心理学家的想法；感谢安娜·奇塔姆（Anna Cheetham），为贝塞尔·范·德·科尔克（Bessel van der Kolk）辩护——尽管他是错的；感谢我的妻子海伦（Helen），在长时间写作后仍没有忘记给我喂食；感谢哈米什·肖特海尔（Hamish Schorthair），为我提供精神支持和文学思想；感谢莱斯·莫里（Les Morey），让我了解了福尔茨–贝德福德（Foulds-Bedford）精神障碍分级法；感谢尼克·克拉多克（Nick Craddorck），允许我大量引用他的作品；感谢罗伯特·肯德尔（Robert Kendell）一家，让我想起了一位杰出的诊断学家；感谢安德鲁·斯卡尔（Andrew Scull）给我提的建议，并补充了关于托马斯·奇弗斯·格雷夫斯（Thomas Chivers Graves）的信息；感谢罗伯特·范·沃伦（Robert van Voren）提供了他对东欧社会文化精神病学的见解。最后，我要感谢伯明翰爱德华国王学校的黛比·麦克米伦（Debbie McMillan，副牧师）的特别帮助。她负责学校里的心理健康服务。她为第五章提供的素材，是她为学生提供干预和支持的一个成功创新的项目。
不幸的是，我不得不和德里克·斯坦伯格（Derek Steinberg）的漫画说再见，他是这本书前四版的宝贵合著者。但是，他的作品仍然闪耀着光芒，让我为之欣喜和骄傲，并永远记着他。即使再好的漫画，也需要不断更新。显然许多参考文献已经不再那么相关了，是时候对它们进行更新了。任何存在的错误，肯定会有一些错误，都是我一个人的责任。
彼得·泰勒
2021年12月
序一一个医学故事带给我们的启示
我们没有心脏系统、神经系统、呼吸系统疾病的模型，也没有任何其他身体疾病的模型。为什么我们需要精神障碍模型？因为这种模型概括了如下大部分情况，并很少引发人
们的争论：
? 身体不适的物理表现、症状和体征，是由于身体内部的异常（通常在特定器官的功能或结构上）造成的，被称为疾病；
? 所有的疾病都有症状，虽然并不是一开始就有症状，但总会不时地表现出一些症状；
? 大多数疾病可以通过特定的检查确诊，特别是组织检查（组织学）、血液检查和放射技术（如X光、扫描）。
但在精神健康方面，我们没有这样的“疾病”。我们有症状、主诉和消极的感觉，却找不到任何身体方面的异常可以合理地解释它们，当然前提是要排除某些器质性问题导致的障碍。让我们想象一下，在老虎机上玩游戏，当你赢得头奖时，三组符号——通常是水果或扑克牌——都出现在一排。老虎机对号码的随机控制，就像医生对患者的评估，医生通常也可以像老虎机一样有控制地“中头彩”。医生与患者交谈，并听取患者的忧虑（第一组樱桃出现——症状）。随后进行身体检查，并收集更多信息（第二组樱桃出现）。最后进行
一项或多项检查，几天后检查结果出来，证实医生对这种疾病的推断（所有三组樱桃排成一排，中头奖了）是对的。
没有人质疑这种方法，因为检查结果才是证实患者是否患有疾病的一种独立标志，不会被质疑。现在我们以同样的方式来看看精神病学。在医生从患者那里了解病史并进行精神状态检查之后，就像老虎机上的前两组符号的出现，医生就会做出疑似诊断。但此时老虎机卡住了，第三组樱桃（水果）不再出现，就像检查结果并不存在生理性的健康异常。此时，即使医生使尽浑身解数，也无法确认最终诊断。
这并没有阻止精神科医生的尝试，他们已经从神经科学、遗传学、行为心理学、放射学和药理学等领域寻找答案，但没有一个能坚持下去，并得到想要的答案。过于严格地遵循医学模式，确实存在风险。我们可以通过托马斯·奇弗斯·格雷夫斯的案例，得到一些启示：
托马斯于1883年出生于剑桥郡。他是著名的奇弗斯果酱创始人奇弗斯·格雷夫斯的孙子。但家人与奇弗斯·格雷夫斯关系并不密切，因此其成功与他们无关。如果他们富裕一些，可能托马斯就不会从事精神病学了，因为他真正想做的是一名外科医生。1914年，他获得了标准外科学位（Fellow of Royal College of Surgeons，FRCS），希望自己成为一名外科医生。但战争结束后，他意识到没有足够的经济基础支持自己成为一名外科医生。于是，他做出一个关键决定，转向精神病学，因为那里的晋升速度更快。不久之后，他成为伯明翰两家大型精神病院——鲁伯里山医院（Rubery Hill Hospital）和霍利摩尔医院（Hollymoor Hospital）的医疗主管。他仍然受他最初接受的心脏外科训练的医学模型（精神疾病肯定有其生理病因）的影响，既然他是精神科医生，他就会找到相关证据。
没过多久，他和来自新泽西州特伦顿（Trenton）的精神病学家亨利·科顿（Henry Cotton）一起合作，并找到了这个答案。他们认为，精神疾病一定是对身体其他部位的疾病的反应，现在被概括为“自体毒性”和“局灶性败血症”。科顿曾在欧洲和约翰斯·霍普金斯医院（Johns Hopkins Hospital）接受训练，他是那里20世纪早期美国精神病学的主要人物——阿道夫·迈耶（Adolf Meyer）的学生。迈耶认为，大多数精神疾病是一种心理生物学反应，并取决于个体的人格。科顿和托马斯则更进一步，他们认为这是由身体其他部位的潜在感染导致的。
科顿充满热情并迫切地做出一个决定。首先，他把患者的牙齿拔掉，他认为这是引起局灶性败血症的明显原因。在他看来，如果这不能治愈精神疾病，他会切除患者的扁桃体、睾丸、卵巢、阑尾、胆囊、脾脏和结肠。在他眼里，没有什么是神圣不可侵犯的。或许托马斯想再次成为一名外科医生，他迫不及待地以同样的热情接受了这一理论。他是一个比科顿更好的政治家，尽管他没有像科顿那样把这个理论发展得那么浮夸，却更深入地运用了这一理论。20世纪20年代，医学界希望精神病学成为自己体系的一部分，这也是实干家托马斯的想法。在大多数精神病院，除了监护之外并没有其他服务或工作。所以当鲁伯里山医院新建了一个手术室，牙科医生、外科医生（尤其是那些做肠道手术的）、妇科医生和耳鼻喉科医生变成这里的常客时，人们兴奋不已。
这一过程伴随着大量的宣传。伯明翰市议会的精神病院委员会对这个行业的领导者印象深刻，伯明翰大学的副校长吉尔伯特·巴林（Gilbert Barling）爵士帮助托马斯在大学建立了一个精神健康研究部门。但研究对象不是精神疾病，而是外科手术。在20世纪20年代末和30年代，扁桃体切除术、全牙拔牙、阑尾切除术和其他类似的手术在医院里成为治疗抑郁症和精神分裂症的常见手术。医院保持严格的卫生环境标准，希望所有外来细菌都能被清除。托马斯的声望如日中天，他最终被任命为伯明翰市政公司控制的所有精神病院的首席医疗官。1940年，他当选皇家医学心理学会的主席，并在接下来的四年中继续任职，比其他任何主席的任期都要长。
所以，在大家看来，托马斯的确像在老虎机中了头奖。可是把精神疾病当作一种生理疾病，完全是无稽之谈。他和其他许多人都愿意相信，局灶性败血症是许多精神疾病的诱因。如果真是这样，是可以消除精神疾病和精神病院的耻辱的。但他们都忘了科学的规则，没有人对照人群进行对比研究，似乎没有人考虑不必要的手术的安慰剂效应。众所周知，这些手术是重大的，大多数被切除的阑尾是完全正常的。
托马斯在77岁时于伯明翰去世，直至最后一刻他仍然相信自己是对的。他不明白为什么没有人愿意出版他关于局灶性败血症的10万字传记。他的案例是对所有尝试涉足模型的人的一个启示。当精神病学和普通医学过于分离而受到攻击，并被认为应当成为与神经科学相关的神经病学分支时，托马斯的例子便是一个警告。就他在精神病学界极端的做法而言，他还不如回到自己的家族事业根基，创造更多的果酱销量，至少他能准确地在罐头上标明生产成分。
序二——为什么加剧两极分化
为什么近年来观点变得如此两极分化？有三个可能的原因值得描述。
第一是普通精神病学的消失，因为它已经被不断细分出来的专业化入侵。很少有精神科医生或其他健康专业人士能治疗所有的精神障碍。当你只看到谱系的一个部分时，你很容易认为这部分适用于所有人，即使你可能没有处理精神疾病的全部病理经验。
第二是我们对精神疾病的后果越来越不抱幻想。对进步的乐观预测已经频繁出现，包括清理“蛇坑”［玛丽·简·沃德（Mary Jane Ward）在1947年用这个词描述美国的精神病院］、扩展物理治疗（即药物和ECT）、了解精神分裂症和其他主要精神病的遗传基础，以及扩大社会精神病学的范围，这样所有的污名都可以消除，精神病患者可以被接受为正常变异的一部分。不幸的是，这些都没有实现。尤其令人难堪的是，我们在精神病院的入院流程中越来越多地使用了强制手段。自20世纪80年代以来，这种现象在英国增加了两倍。并且，这种增长是发生在人们对精神病患者表现出更大容忍度的时候。
现在，在大多数西方国家，这种强制管理正以每年5%左右的速度增长。一旦我们停止自愿治疗，我们就会让我们的患者“感到失去人性和被忽视”，而我们也会失去作为治疗师的声望。第三是社交媒体上关于心理健康的评论越来越多。如果专业人士表现出无法成功治疗患者的趋势，或者看起来对那些寻求帮助的人完全没有帮助，那么人们就会通过其他途径取代他们。目前精神卫生专业人员短缺，而新冠病毒的大流行又加剧了这种短缺，“经验专家”（即曾经或目前患有某种精神疾病的人）正在建立自己的服务和支持网络。这如同无价之宝填补了服务的空白。由于他们缺乏关于精神障碍谱系的完整经验，如果让他们单独工作，难免会基于自身情况形成具有误导性的模型。这本书的目的之一就是拓宽人们对心智模式的认识，使相关者远离纷争，从而达成某种和谐。
如果说目前的精神疾病模型已经接近无政府状态，这未免有些夸张，但离无政府状态也不远了。在我写这本书的第五版的时候，我希望它是最后一版，因为2013年人们的立场似乎达成了一定程度的默契，对现有模型的某种融合感到满意。更具体地说，人们不会一股脑地攻击其他模型。现在，有很多人质疑精神疾病的基础，并在一些社交媒体和强大的反精神病学队伍的怂恿下，对所有与自己不同的方法感到愤怒。
从过去整体从业者的情况来看，他们更倾向于信仰折衷主义。兼收并蓄的从业者声称，他们对每个临床问题都做出了深思熟虑的判断，并采用了适当的模型辅助自己判断。但是兼收并蓄的另外一层意思是“被添加”，虽然这听起来令人印象深刻，但它既没有描述一种模型，也没有描述一种哲学。
在实践中存在一种危险，即折衷主义者追随公认的或潜意识的偏见，却不了解这些意识是什么。真正的危险存在于模型从治疗开始反向工作的过程当中。治疗师会快速地做出决定，却罔顾药物、咨询、正式的心理治疗或其他潜在问题，盲目地认定某种治疗方法是正确的，便跟随其相应的模型。这是错误的，模型应该驱动治疗，而不是反过来。如果治疗占了上风，就是允许了不需要给出充分治疗理由的“奢侈”改变。这与业余爱好相差无几，采用不同模型有针对性的治疗，几乎成为一种心血来潮的决定。因此，在你进一步阅读这本书之前，我要求你以一种完全开放的心态来阅读下面的章节。在接下来的四章中，你一定会找到你同意的元素，以及你讨厌的元素。当你觉得某一种模型没有满足你的期望，甚至想把这种期望更强烈地表达出来时，最后一种模型——共轭模型，将会消除你因过度的热情和怀疑产生的烦恼。
在这里，我特意采用了一种对抗性的方法解释精神障碍的原因、病理和治疗，以及说明其用法，每种模型都在不受限制地为自己说话，这就是现实。每种模型都展现出自己最好的一面，然后用一两个后手攻击其他模型。这种能够暴露不同模型之间冲突的呈现方式，倒是让我们更清楚地识别每种模型的边界。
长期以来，人们一直在争论精神疾病的模型，以及哪种模型最有效，这一点儿不让人惊讶。1974年，米利亚姆·西格勒（Miriam Siegler）和汉弗莱·奥斯蒙德（Humphrey Osmond）描述了六种不同的模型：医学模型、道德模型、精神分析模型、家庭模型、阴谋模型和社会模型，并大力支持医学模型。
自那以后，我们已经走过了一段很漫长的道路。而你会在阅读本书时注意到，在这本书里，通常避免使用医学模型这个术语。布坦斯尔（Bursten）曾明确指出，在某种情况下“医学”这个词是令人困惑和不必要的，它给予从业者（医生）的关注多于其自身的表述。而且它非常过时，因为我们知道现在大多数精神疾病从业者都不是医生。生物–心理–社会模型是近几十年来最流行的模型，由乔治·恩格尔（George Engel）巧妙地引出，现在也过时了。
自从1986年这本书的第一版出版以来，心理健康服务的使用者已经获得了巨大的力量和知识，他们也会对这个版本感兴趣。我希望他们读这本书。因此，我尽可能地避免使用术语。我知道我不会完全成功。但多年来，我已经把这本书发给了许多我试图帮助的人，以找出那些妨碍良好沟通的不必要的词汇。临床研究中最常见的短语之一是“知情同意”，描述了参与者对正在进行的工作有着充分的理解和同意，并签署相应的文件。如果精神卫生工作者也需要得到治疗对象的“知情同意”，他们会成为更好的从业者。如果有限制地仅分享一小部分治疗原因，也并非最佳活动。理想情况下，工作者应该向患者解释治疗所使用的模型，以便患者在参与中获益，这才是“知情同意”的真正基础（Steinberg，1992）。倾听患者，是模型开发的第一部分；用同样的模型向患者做出解释，或者用另一种模型进行反驳，是达成治疗协议的必要前提。现在，我想让读者想象一下：首先，你们看到一群想在一场关键的心理健康表演中扮演主角的演员，每个演员都有充分展示自己才能的空间。如果由你决定让谁主导这场演出，还请阅读本书，更要记得阅读第五章之后的内容。
案例之疑病症和抑郁症
上述焦虑的主妇是一个广场恐惧症患者，反映了一个很清晰的行为相关问题，被认为是非常适用认知行为模型的病症。现在让我们来看一个更复杂的案例，抑郁症和疑病症（健康焦虑）是其突出特征。
病史——主诉
患者为29岁女性，是一家银行的高级秘书。她是由全科医生转介给精神科医生的，原因是伴随着对身体健康的过度关注，反复出现焦虑和抑郁症状。在转介情况中有一部分内容是这么描述的：“她经常在晚上打电话让我出诊，或者半夜把我叫到急诊科，以确认她是否心脏病发作了。尽管我向她保证，所有的检查都很正常，她没有任何心脏病的迹象，但她还是不相信我。我对她很失望，她对我也很失望。她最近变得更抑郁了，说她不能再这样下去了。我现在特别担心，因为她威胁说，如果她的麻烦没有结束的希望，她就会选择自杀。”
解释：她认为自己心脏病发作的错误想法，因为没有得到主治医生任何有效的解释而加强。她变得抑郁也就不那么奇怪了。
既往病史
这要回到9个月前，忙碌了一天之后的患者回到家中休息时突发心悸和出汗的症状。当时，她感觉自己快要死了，她认为自己可能是心脏病发作了。医生不到半小时就来了，这时她的病已经好了。毫无意外，医生给她做了检查，并没有发现重要的问题，她也相信了医生的话。
4天后，她在银行办公室文字处理机前工作时再次发作。
同上次一样，出现了心悸和出汗的症状。大约5分钟后，她开始觉得自己要崩溃了，她相信上次一定是医生搞错了，她肯定是心脏病发作了。她的同事见她这样，也认为她有严重的健康问题。一个护士查看了她的情况后迅速地将她送到了当地的急诊室。她接受了科室几位医生的建议，做了一系列的检查，包括心电图检查。发现她的心脏有杂音后，医生建议她去心内科再做进一步的检查。
解释：尽管目前并没有找到真正的病理原因，但是她的同事和职业健康护士的做法加深了她对自己患有心脏病的怀疑，这更让她坚定了自己最初的想法。
进展
通过检查证实她并没有明显的心脏病变，这让她再次感到放心。后来，她又坚定地认为一定是医生搞错了，因为她一周发作了4次，她永远无法预测自己会在何时发作。当她的家庭医生告诉她，她的情况可能与压力有关时，她感到很生气。她清楚地描述了这些症状是如何在毫无预兆的情况下发生的，甚至通常发生在她坐在椅子上最放松的时候。最近，她的下肋骨处也出现疼痛，这让她更加确信自己有心脏病的想法。
解释：她的症状没有得到任何合理的解释之前，有人将此和“压力”联系在一起，让她难以接受，因为在她看来这与她的症状没有任何联系。所以，当她发现肋骨疼痛时，便找到了一种与患有心脏病更合理的联系，从而加强了她对自己患有心脏病的念头。
初步治疗
全科医生建议她去做心理咨询，被她愤怒地拒绝了，她坚持认为她持续的问题并不是心理问题。她的发作仍在持续，她变得沮丧而抑郁，看不到未来，她开始觉得活下去毫无意义，有时甚至不介意自己死于某一次发作，至少在她看来这样就可以“解决问题”了。因为频繁咨询她的全科医生，她开始对此感到内疚。当她对医生说，她正在成为医生工作中的负担，如果她死了可能会更好时，医生惊慌失措，并说服她转介到精神科医生那里。
解释：她现在变得非常抑郁，并且再次表现出对自己症状的误解，而这些症状是可以由认知行为模型预测出来的。现在是时候积极地利用这个模型改变她的想法和行为了。
运用认知模型治疗
为了说明该模型在实际操作中的作用，我会逐字记录认知治疗师和患者之间的互动。她走进诊室，看起来很痛苦和阴郁，很明显她很抑郁。
患者：很抱歉打扰你，但我的医生坚持要我来。但你会像其他人一样，发现我根本没有什么毛病，然后跟我说我没事。反正我也不值得你们帮助。
治疗师：如果你不值得帮助，为何你的医生还把你转介过来？
患者：他不过是想脱手罢了。我的朋友们也是一样。他们都不想理我了，我真的很讨厌。他们只想让我从他们的生活中消失。
治疗师：是什么让你这么想的？
患者：他们都不跟我一起走，除非必要他们都不跟我说话。我想他们知道我得了绝症，和我在一起时会让他们觉得尴尬。
治疗师：是什么让你感觉你得了绝症？
患者：我总是间歇性的心悸和出汗，我知道我是心脏病犯了，但是没有一个人相信我。
治疗师：我能理解你的感受。但是我是否可以和你确认一下有没有其他可能引起心悸和出汗，如果你有个双胞胎妹妹，她来找你说她有心悸和出汗症状，除了心脏病发作之外，你觉得还有其他的可能吗?
患者：嗯，我是有个妹妹，她有时也会间歇性地出汗和心悸，但她有糖尿病。
治疗师：好的，我同意，糖尿病是一种可能，还有其他的可能吗？
患者：我想我儿子在看电视播放他最喜欢的球队莱切斯特城队的比赛时会这样，当球队丢球的时候，他就非常激动，好像到了世界末日一样。
治疗师：所以看比赛的压力感会导致这些症状？
患者：是的，我叔叔罗恩以前也会心悸。他在矿井里工作，得了肺病，好像是肺炎什么的。
治疗师：嗯，现在有很多可能性了。那么，我能请你帮我做个练习吗？如果把你放在我的位置，在接下来的几天里会有100个患者找你，他们都有心悸和出汗的症状。有些人可能患有糖尿病，有些人可能患有心脏病，有些人可能处于压力状态中，有些人可能有过敏反应。根据你的经验，他们的症状都有可能是什么引起的？
患者：好的，当然我肯定不是专家。
治疗师：那你能帮我猜一下每一组可能的数字吧，就从最常见的开始。（治疗师画了一个图，显示了大致的分布比例，见图3.3。）
备注：让患者诊断，在100个转诊到诊所的病人中，可能导致心悸和出汗的原因。
治疗师：我们现在有结果了，我大受鼓舞。因为只有不到十分之一的心悸和出汗的人可能患有心脏病，所以当他们进来时，我要做的事情比我想象的要少得多。
最后，治疗师以问题的成因结束了谈话，而这个问题的成因有可能被患者复制并带回家，以强化她在第一次面谈中取得的进展。当然最好的方法之一就是把患者带入她最近非常担心自己健康的那段体验中，一旦确定是哪段体验影响了她的症状，就需要注意发生的具体日期、确切时间、当时的情形和发生的事情。接下来的对话，有可能是这样的：
患者：我刚刚下班回到我空荡荡的家，当时正在为新来的经理似乎没有意识到我最近在工作中的努力和付出感到焦虑。在泡茶时，我注意到自己开始出汗，我感觉害怕，我当时的念头是：“哦，不，又要来了。”我检查了我的脉搏，的确比平时要快，我以为自己又要心悸了。穿过厨房时看见镜子里的自己面色发灰，我更加焦虑了，感觉自己的心脏病马上发作了。
治疗师：当时你是怎么想的？心脏病发作意味着什么？
患者：就好像我会死得很惨。
治疗师：那一刻你脑子里有什么画面出现吗？
患者：是的，我的葬礼。
治疗师：那你看到了什么？
患者：棺材被放入地下，而且周围几乎没有什么人。
治疗师：为什么没有什么人呢？
患者：因为我还没有机会找到那个对的人，我知道我的前任不会在那里。
治疗师：死亡对你来说意味着什么？
患者：我就不再活着了，或者也没有孩子了，或无法看着他们长大。
治疗师：所以，当你感觉自己心脏病要发作时，困扰你的不仅仅是对心脏病发作的恐惧，还有很多你在生活中想做还没有完成的事。我们必须考虑到这一点。
在接下来的过程中，可能还有患者完成的当她出现这些症状时的详细日记，以及她在此之前或之后出现的相关想法，但以上部分才是关键。
想要了解认知行为模型和其他模型之间的根本区别，要仔细研究上述案例中的对话。你会注意到，在访谈过程中，患者和治疗师之间的互动发生了变化。一开始，患者期望找到治疗师提出的毫无意义的问题的答案，或者她企图将这一切与那些向她做出她的身体没有问题的空洞的（她认为是）保证联系起来。在访谈结束的时候，她却说服治疗师大多数人（但可能还不是她自己）的心悸和出汗症状，可能不是心脏病发作引起的。
这种交互在使用认知行为模型治疗中是非常常见的。这是一个很好的基于经验的临床干预例子（Salkovskis，2002），即温柔地探索病人（和治疗师）的看法，逐渐将他们引向更常见的认识。在后续的治疗部分，我们将使用相同的方法探索患者抑郁症的症状，因为这些症状已经对患者的问题产生了影响。
在进一步的讨论中，患者在描述医生的态度时重复了同样的消极思路。医生对她身体健康没有严重问题的诊断与她自认为的身体状况产生了矛盾。“他一直说没什么问题，”她强调说，“但我知道自己的感受。当我感觉很糟糕的时候，我就会发作，以前从来没有发作过，所以很明显是出了某方面问题的。”这使得她在抑郁的想法中愈走愈远，从而把医生对她身体健康的诊断理解为对方想把她从治疗名单中剔除，因为她认为自己正在成为一个累赘。
起初，她把误诊归咎于医生，后来她责怪自己，其中一个原因是，随着她变得越来越沮丧，她的惊恐发作消失了。
因此，她认识到自己在发作期间的症状可能没有她最初想象的那么“真实”，也许她真的要为打扰医生而受到指责。在处理抑郁症状时，治疗师也可能会采用某种形式的行为疗法。从查尔斯·达尔文（Charles Darwin）患严重抑郁症的那个时代开始，人们已经认识到积极的行为活动有助于缓解症状，如今这种方式已被正式命名为行为激活疗法（Behavioral Activation Therapy），并且是已经被证明了的有效方法（Ekers 等，2011）
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