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米振生和王品琪主编的《外科学》是全国医药高等学校规划教材，在编写时，我们力求保持外科学的科学性、系统性和连贯性，使大家在学完本课程后对外科学有一个整体的认识，对外科基本知识、基本理论、基本技能有初步了解，能对外科常见病和多发病有一个全面系统的认识，为将来的临床工作打下坚实的基础。
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| 內容簡介： |
本教材是全国医药高等学校规划教材，在编写时，我们力求既保持外科学的科学性、系统性和连贯性，使大家在学完本课程后对外科学有一个整体的认识，对外科基本知识、基本理论、基本技能有初步了解，能对外科常见病和多发病有一个全面系统的认识，为将来的临床工作打下坚实的基础。本教材在编排体例上从学生的视角出发，推陈出新，力求实用。
外科学（第三版）供高专、高职各医学相关专业使用。
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| 關於作者： |
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米振生、王品琪、李雪涛、李树东、李晋军
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| 目錄：
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第1章 绪论
第2章 手术基本知识和技术
第1节 无菌术
第2节 手术基本操作技术
第3章 麻醉
第1节 麻醉前准备和麻醉前用药
第2节 局部麻醉
第3节 全身麻醉
第4节 疼痛治疗
第4章 围手术期病人的处理
第1节 手术前准备
第2节 手术后处理
第3节 手术后并发症的处理
第5章 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调
第1节 正常体液平衡
第2节 体液代谢失调
第3节 酸碱平衡失衡
第4节 外科病人的营养支持
第6章 输血与移植
第1节 输血
第2节 移植
第7章 外科感染
第1节 概述
第2节 浅部组织的化脓性感染
第3节 手部急性化脓性感染
第4节 全身性外科感染
第5节 有芽孢厌氧菌感染
第8章 损伤
第1节 机械性损伤
第2节 烧伤和冷伤
第3节 毒蛇咬伤
第9章 外科休克
第1节 概述
第2节 低血容量性休克
第3节 感染性休克
第10章 多器官功能衰竭
第1节 概述
第2节 急性肾衰竭
第11章 肿瘤
第1节 概述
第2节 常见体表肿瘤和瘤样肿块
第12章 颅脑损伤
第1节 颅内压增高
第2节 颅脑损伤
第13章 颅脑与脊髓先天性畸形
第1节 先天性脑积水
第2节 脑脊膜膨出症
第14章 颈部疾病
第1节 甲状腺肿瘤
第2节 颈部肿块
第15章 胸部疾病
第1节 胸部损伤
第2节 脓胸
第3节 肺癌
第4节 食管癌
第16章 乳房疾病
第1节 概述
第2节 急性乳腺炎
第3节 乳腺囊性增生症
第4节 乳房肿瘤
第17章 腹部疾病
第1节 腹外疝
第2节 急性腹膜炎
第3节 腹部损伤
第4节 胃、十二指肠溃疡的外科治疗
第5节 阑尾炎
第6节 肠疾病
第7节 直肠肛管疾病
第8节 肝脏疾病
第9节 门静脉高压症
第10节 胆道疾病
第11节 胰腺疾病
第12节 急腹症的诊断和鉴别诊断
第18章 周围血管疾病
第1节 下肢静脉系统疾病
第2节 血栓闭塞性脉管炎
第19章 泌尿、男性生殖系疾病
第1节 常见症状及检查方法
第2节 泌尿系损伤
第3节 尿石症
第4节 泌尿、男性生殖系统感染
第5节 泌尿、男性生殖系结核
第6节 泌尿、男性生殖系统肿瘤
第7节 泌尿系统梗阻
第8节 男性疾病及男性计划生育
第20章 运动系统疾病
第1节 骨折概述
第2节 常见骨折
第3节 关节损伤
第4节 关节脱位
第5节 骨与关节的化脓性感染
第6节 骨与关节结核
第7节 周围神经损伤
第8节 运动系统畸形
第9节 颈肩痛与腰腿痛
第10节 运动系统慢性损伤
第11节 骨肿瘤
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| 內容試閱：
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第1 章 绪论
1.简述外科学的概念和范畴
2.说出外科学的发展史
3.说出外科学的学习方法
一、外科学的概念和范畴
外科学（surgery）是一门重要的临床医学学科，一般以需要手术或手法为主要疗法的疾病为研究对象，不但包括疾病的病因、病理、诊断、预防和治疗的知识和技能，还要研究疾病的发生和发展规律。
外科学就是治疗体表疾病的学科吗？
从历史上看，这种看法确实有一定的道理，因为在古代，外科学的范畴仅仅限于一些体表的疾病和外伤；但随着医学科学的发展，现代外科学的范畴已经包括许多内部的疾病。我国明朝后期（14 世纪）已有标明“外科”的医学专著，所记述的疾病多是局部感染，以及皮肤病、外伤及五官疾病等，如《外科理例》、《外科正宗》；当时的医家说“以其痈疽疮疡皆见于外，故以外科名之”。而英文的surgery 来源于拉丁文Chirurgia，由希腊文的手cheir 和工作ergon组合而成，说明外科强调通过动手来治疗伤病。
按病因分类，外科疾病大致可分为以下五类。
1.损伤 由暴力或其他致伤因子引起的人体组织破坏，如骨折、内脏破裂、烧伤等，多需要手术或其他外科处理，以修复组织和恢复功能。
2.感染 致病微生物侵袭人体，导致组织、器官的损害、破坏，发生坏死和脓肿。如坏疽阑尾的切除、脓肿切开引流等。
3.肿瘤 绝大多数的肿瘤需要手术切除。
4.畸形 包括先天性和后天性畸形。先天性畸形，如唇裂腭裂、先天性心脏病、肛管直肠闭锁等，均需施行手术治疗。后天性畸形，如烧伤后瘢痕挛缩等，也多需手术治疗，以恢复功能和改善外观。
5.其他性质的疾病 如肠梗阻、下肢静脉曲张、门静脉高压症、胆石症、尿石症、前列腺增生、甲状腺功能亢进症等。
但是外科疾病和内科疾病并没有截然的界限，外科疾病也并非都需要手术治疗。如许多外科感染的早期阶段主要使用抗菌药物治疗，而不需要手术；而部分内科疾病发展到一定阶段也需要手术治疗，如胃、十二指肠溃疡多数可用药物治疗，但有并发症时或内科治疗无效的顽固性溃疡则需手术处理。而且随着医学的进展，部分原来认为应当手术的疾病，现在可以改用非手术疗法治疗，如尿路结石过去常需手术治疗而现在绝大部分可通过非手术方法治疗；有的原来不能施行手术的疾病，现在可以手术治疗，如某些先天性心脏病、冠心病等。特别在近年由于介入放射学和内镜诊疗技术的迅速发展，使外科和内科及其他专科更趋于交叉。所以，随着医学科学的发展和诊疗方法的改进，外科学的范畴将会不断地更新变化。
随着医学的不断发展，外科分工也越来越细，已先后分出普通外科（范围包括腹部、乳房、颈部疾病） 、麻醉科、神经外科、胸部外科、泌尿外科、骨外科、烧伤整形外科、小儿外科、心血管外科等。各医院外科分科的粗细主要视医院的规模、专业和水平等而定。
二、外科学的发展概况
我国医学史上外科开始地很早，在2300 多年前的周朝，就有了专门的外科医生“疡医” ；汉末的医学家华佗已经能使用麻沸汤为病人进行剖腹术、死骨剔出术等。
古代名医― 华佗《后汉书华佗传》中记载：“若疾发结于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，既醉无所觉，因刳破腹背，抽割积聚；若在胃肠，则断截湔洗，除去病秽；既而缝合，敷以神膏。四五日创愈，一月之间皆平复”。
现代外科学奠基于19 世纪40 年代，这一时期先后解决了手术疼痛、切口感染和出血、输血等问题。
手术疼痛曾是妨碍外科发展的重要因素之一。
1846 年，美国的Morton 首先采用乙醚作为全身麻醉剂，并协助Warren 用乙醚麻醉施行了很多手术，自此乙醚就被普遍地应用于外科。1892 年，德国Schleich首先倡用可卡因作局部浸润麻醉，但由于其毒性高，不久即被普鲁卡因所替代，至今普鲁卡因仍为安全有效的局部麻醉药。
感染是100 余年前外科医生所面临的最大困难之一，当时截肢手术的死亡率达40 % ～ 50 % 。1846年匈牙利的Semmelweis 首先提出检查产妇前用漂白粉将手洗净，遂使他治疗的产妇死亡率自10 % 降至1 % ，这是抗菌技术的开端。1867 年英国的Lister 采用石炭酸溶液冲洗手术器械，并用石炭酸溶液浸泡的纱布覆盖伤口，使他在1867 ～ 1870 年施行的截肢术病人的死亡率降至15 % ，从而奠定了抗菌术的基础。
1877 年德国Bergmann 提出不能将所有的伤口都视为感染的，而不让伤口再被沾污更为重要，并在此基础上提出蒸汽灭菌，并研究了布单、敷料、手术器械等的灭菌措施，在现代外科学中建立了无菌术。这些我们现在看起来理所当然的事，在当时的外科界却接受得很缓慢，因为那时还不知道伤口感染是由细菌引起的；直到德国的Kock 于1878 年发现了伤口感染的病原菌后，消毒和灭菌法才得到迅速发展。1889 年德国Furbringer 提出手臂消毒法，1890 年美国Halsted倡议戴橡皮手套，这样使无菌术臻于完善。1929 年Fleming 发现了青霉素，此后各国研制出一系列抗菌药物。
手术出血也曾是妨碍外科发展的另一重要因素。
1872 年英国Wells 介绍了止血钳；1873 年德国Esmarch在截肢时提倡使用止血带，他们是解决手术止血的创始者。1901 年美国的Landsteiner 发现了血型，从此可用输血补偿术中的失血，先后采用了直接输血法、间接输血法，现在又有了血库的建立，使得输血简便易行。
20 世纪50 年代，低温麻醉和体外循环的研究成功，为心脏直视手术的发展开辟了道路；60 年代，由于显微外科的发展，促进了创伤、整形和移植外科的进步。
现代外科学传入我国已有百年历史，但在旧中国发展很慢。建国后，我国建立了比较完整的外科体系，外科技术在普及的基础上有了显著提高；在普及方面，全国的县医院已有了外科设备和医生，部分县级以下医院也开展了外科工作，设备和技术条件不断改善，而且不少县以下的基层医院也开展了外科工作；在提高方面，我国在外科的某些领域处于世界先进水平，如大面积烧伤的治疗、断指再植、肝癌、胆石症、食管癌、脑外科等。另外，某些重要的外科仪器器械如体外循环机、人工肾、心脏起搏器、人工骨关节、震波碎石装置等，都能自行设计生产。
三、学习外科学的方法和要求
1.树立为人民解除疾苦的思想 必须明确学习外科学的根本目的是为人民群众的健康服务。我们只有具备良好的医德医风，时时为病人着想，才能发挥医疗技术的作用。外科医生从事的是一个具有高风险的职业，如果医疗思想不端正、工作疏忽大意，技术不精，就会给病人带来痛苦，甚至严重地损害病人的健康；也会使自己陷入困扰之中。
2.贯彻理论联系实际的学习方法 外科是一门实践性很强的工作，外科的知识和技能必须亲自参加临床工作才能学到。
名家名言Osler 说：“学习疾病的种种现象，如果没有书，犹如在没有海图指引的海上航行；有书而无病人，则是根本未去海上。”
3.狠抓“三基”教育 “三基”是指基本知识、基本技能、基本理论。只有把基本的东西学到手，才可能取得进一步的发展。手术者必须掌握无菌术和基本操作技能，熟悉局部解剖等，否则有可能造成感染、医源性损伤等并发症；手术基本技能的形成是一个由生疏到熟悉、由笨拙到灵活、由顾此失彼到运用自如的发展过程。常说手术医生应具有“鹰眼、狮心、姑娘手” ，“姑娘手”是指灵巧而言，而要达到灵巧，手术操作动作必须随时得到心智机能的调节才能逐步以完善合理的方式组织起来。
4.正确对待手术 手术既是一种治疗手段，同时又带来一定的损害。对病人是否应采用手术治疗，应该全面考虑，权衡得失，严格掌握指征。不允许医生为了私利对病人行手术、用药物等。
医务者的主导性患者作为卫生服务的对象，医务人员作为提供服务者，和其他的一般服务行业不同，事实上很难做到平等，因为患者缺乏足够的医药知识，也难以掌握接受服务的确切数量、价格和质量，一般都是在医生的安排下接受各种检查、药品和治疗，至于是否真正需要并不了解；所以在卫生服务中医务人员占主导地位，必须具有良好的职业道德。
5.加强法律意识 目前世界范围内医疗纠纷越来越多，我国的医疗纠纷也是迅速增长，外科领域更是医疗纠纷的高发区。作为外科医生必须尊重病人的权利，保护公民的生命健康权；病人及家属有知情同意权，术前必须对病人及家属解释清楚手术的理由、可能发生的情况、手术后的预后情况等，征得同意并签字为据，这里必须强调，病人和家属的签字不能作为医生推卸责任的借口；尊重病人的隐私权，在外科医生面前，病人各种隐私暴露无遗，不可把这些当作谈资，未经法律程序不可随意告诉他人，应注意病人的病情也属于隐私范围。
一、名词解释
外科学
二、填空题
1.外科疾病包括、、、、。
2.19 世纪主要解决了外科手术的三大问题、、。
三、思考题
一位外科医生，在行肠粘连松解术时，在病人不知情的情况下，顺便为病人切除了阑尾。你认为合适吗？
（米振生）
第2 章 手术基本知识和技术
1.列出手术的种类
2.说出无菌术的概念
3.熟悉常用的消毒和灭菌方法
4.认识并会使用常用手术器械
5.掌握手术基本操作技术
李先生，55 岁。因患胃溃疡拟在硬膜外麻醉下行胃大部切除术，病人一般情况尚好。请问：
（1）该手术属于何种类型的手术？
（2）术前，作为医生的你需要做好哪些准备工作？
（3）该患者的皮肤消毒范围有哪些？
（4）在进行胃肠吻合时，最常用到的缝合方式是哪种？
手术是治疗外科疾病的基本方法。在临床上，手术可按如下分类。
一、按手术的时机分类
1.择期手术 在一段时间内，手术迟早，不影响治疗效果，允许术前进行充分的准备，选择最有利的时机手术。如良性肿瘤切除术、疝修补术等。
2.限期手术 指应尽快做好术前准备，尽可能早施行的手术。如恶性肿瘤切除术。
3.急症手术 需在最短时间内施行的手术，如肝破裂修补术、胃穿孔修补术等。
二、按手术中细菌接触的情况分类
1.无菌手术 指手术的全过程都在无菌条件下进行。如脾切除术、甲状腺肿瘤切除术等。
2.污染手术 指某些操作步骤很难避免细菌污染的手术。如胃大部切除术、食管癌切除术等。
3.感染手术 如脓肿切开引流术、肠坏死切除术等。
三、按手术的彻底程度分类
1.根治性手术 从周围组织完整地切除恶性肿瘤加区域淋巴结清扫，适用于恶性肿瘤早期和中期的病人。
2.姑息性手术 适于恶性肿瘤晚期病人，可减轻痛苦、延长生命。如胃空肠吻合解决胃癌所致的幽门梗阻、结肠造瘘解决直肠癌所致的排便问题等。
第1 节 无 菌 术
无菌术（aseptic technique）是针对感染来源所采取的综合预防措施，由灭菌法、抗菌法以及一定的操作规则与管理制度组成。将全部活的微生物消灭的方法称灭菌法（asepsis） ，常用物理方法进行，经灭菌法处理过的物品已绝对无菌；杀灭病原微生物的方法称为抗菌法（antisepsis） ，临床上常称“消毒” ，不要求杀灭全部微生物（如芽孢等） ，常用化学药物进行，只能达到相对无菌。
外科的无菌术主要是预防手术伤口的感染，同时也是各种手术、穿刺、插管、换药、注射等操作所必须遵守的原则和方法。无菌术应贯穿于术前、术中和术后的各项有关处理中，对无感染的外科病人起到预防作用，对于已有感染者起到防止感染扩散和交叉感染的作用。
医院感染的现状医院感染（hospital infection）也称医源性感染，目前越来越受到重视。医院感染发生率在城市医院高于乡村医院，综合性大医院高于中小医院，教学医院高于非教学医院。医院环境中的任何物体都可以是传染源，主要是患者、健康带菌者、患者家属、医院工作人员、污染的环境、设备和空气等。美国的统计表明，平均每年因医院感染而死亡者超过10 万人。我国的数字远高于国外，住院患者医院感染率约为10 % ，每例医院感染者平均延长住院日达8～10天，多消耗费用2000 ～ 4000 元人民币，总数达50亿～100 亿元人民币年。严格的无菌操作可减少医院感染的发生。
一、手术切口细菌的来源和控制方法
细菌广泛存在于周围环境和人体中。手术中，细菌可能通过空气和接触途径污染创口，所以在手术时应使一切器械、物品、空气、手术人员的手，在与切口接触前尽可能达到无菌状态（表2-1） 。
二、手术器械、物品、敷料的灭菌与消毒
（一） 常用的灭菌法
1.高温法
（1） 高压蒸汽灭菌法：是物理灭菌法中最可靠、应用最普遍的方法；高压蒸汽灭菌器装置严密，蒸汽不外逸，温度随蒸汽压力增高而升高，当压力增至104.0 ～ 137.3kPa 时，温度可达121 ～ 126 ℃ ，在此状态下维持30min ，可杀灭包括细菌芽孢在内的一切微生物。适用于耐高温、高压，不怕潮湿的物品，如敷料、手术器械、药品、细菌培养基等；预真空式高压蒸汽灭菌器的特点是先抽吸灭菌器内的空气使其成真空状态，然后由中心供气室经管道将蒸汽直接输入消毒室，冷空气排除较可靠与彻底，蒸汽分布均匀。蒸汽压力可达170kPa ，温度可达133 ℃ ；4 ～ 6min 可达灭菌效果，完成整个灭菌过程约需25min 。物品经高压灭菌后可保持包内无菌2 周。
（2） 煮沸灭菌法：是将水煮沸至100 ℃ ，保持5 ～10min 可杀灭繁殖体，保持1 ～ 3h 可杀灭芽孢，在水中加入碳酸氢钠至1 % ～ 2 % 浓度时，沸点可达105 ℃ ，能增强杀菌作用，还可去污防锈，适用于不怕潮湿耐高温的搪瓷、金属、玻璃、橡胶类物品；（3） 火烧法：一些耐高温的器械（金属、搪瓷类） ，在急用或无条件用其他方法消毒时可采用此法，将器械放在火焰上烧灼1 ～ 2min ，若为搪瓷容器，可倒少量95 % 乙醇溶液，慢慢转动容器，使乙醇分布均匀，点火燃烧至熄灭约1 ～ 2min 。
2.紫外线法 多用于室内空气消毒，紫外线只能杀死物品表面的细菌，对没有直接照射的部位无效，紫外线杀菌能力与其波长有密切关系，最佳杀菌波长为2537nm（是细菌对紫外线吸收最快的波长） ，用于空气消毒时，室内每10m2 安装30W 紫外线灯管1 支，有效距离不超过2m 。照射时间为30 ～ 60min ，照射前清扫尘埃，照射时关闭门窗，停止人员走动。
3.电离辐射 应用放射性同位素或直线加速器发生的高能量粒子束进行灭菌，适用于忌热物品的常温灭菌方法，又称“冷灭菌” ，尤其对一次性应用的医疗器材、密封包装后需长期储存的器材、精密医疗器材和仪器，以及移植和埋植的组织和人工器官、节育用品等特别适用。
4.气体灭菌 环氧乙烷是广谱气体杀菌剂，能杀灭细菌繁殖体及芽孢，以及真菌和病毒等，穿透力强，对大多数物品无损害，消毒后可迅速挥发，特别适用于不耐高热和湿热的物品，如精密器械、电子仪器、光学仪器、心肺机、起搏器、书籍文件等，无损害和腐蚀等副作用。
（二） 常用的消毒法
1.药液浸泡 适用于锐利器械、内镜、特殊材料的导管等，常用的消毒液有：1 ‰ 苯扎溴铵（新洁而灭） 、70 % 乙醇、10 % 甲醛、器械消毒液、1 ‰ 氯己定（洗必泰） 、2 % 戊二醛等。
2.气体熏蒸 可用于熏蒸丝线等，常用甲醛蒸汽（见表2-2） 。
三、手术人员和病人手术区域的准备
1.手术人员的准备 医护人员进手术室要换好清洁衣裤、鞋，戴上口罩和帽子，剪短指甲。参加手术者的手臂要进行消毒，然后穿无菌的手术衣、戴手套。
附录 手术人员的准备
1.手臂消毒法 手臂消毒法可以清除皮肤表面的细菌，但是不能完全消灭藏在毛囊、皮脂腺深部的细菌。手术过程中这些细菌可逐渐转移到皮肤表面，所以手臂消毒后还要穿手术衣、戴橡胶手套。常用的手臂消毒法有：
（1） 肥皂刷手法：已使用多年，是经典的方法，目前已逐渐被应用新型灭菌剂的刷手法代替。① 先用肥皂做一般的洗手，再用无菌毛刷蘸煮过的肥皂水刷洗手臂，从手指尖到肘上10cm 处，两臂交替刷洗，一次刷完后，手指朝上肘朝下，用清水冲洗，反复刷洗3遍，共约10min ；注意甲缘、甲沟、指蹼等处的刷洗；② 用无菌毛巾从手到肘部擦干；③ 将手和前臂浸泡在70 % 的乙醇或1 ‰ 苯扎溴铵溶液内5min ，浸泡范围到肘上6cm ；④ 消毒完毕，保持拱手姿势，手臂不要下垂，不要接触未消毒的物品。
（2） 碘而康刷手法：用肥皂水擦洗双手至肘上10cm ，共3min ；用清水洗净，无菌纱布擦干；然后用浸透0.5 % 碘而康的纱布涂擦手和前臂1 遍。
（3） 灭菌王刷手法：清水冲洗双手至肘上10cm ，然后用无菌毛刷蘸灭菌王3 ～ 5ml 刷手和前臂3min ，流水冲净，用无菌纱布擦干，用吸足灭菌王的纱布球涂擦手和前臂。
2.穿无菌手术衣、戴手套法
（1） 穿无菌手术衣：取手术衣后，用双手分别提起衣领的两端，轻轻抖开手术衣，有腰带的一面向外，将手术衣略向上抛起，双手同时插入袖筒，手向前伸，待巡回护士在后面帮助穿衣，使双手伸出袖口；双手交叉提起左右腰带略向后递，护士在身后系紧衣带和腰带（图2-1） 。
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