一、 下腔静脉综合征的治疗现状
下腔静脉疾病以下腔静脉综合征最为常见，此外包括布-加综合征、外伤性疾病等。下腔静脉综合征是由于下腔静脉受邻近病变侵犯、压迫或者血栓形成、占位性病变、下腔静脉滤器阻塞等原因，引起下腔静脉部分或完全阻塞，下半躯体血液回流障碍所导致的临床症候群。病因包括血栓形成、癌栓性阻塞、先天性异常、原发性下腔静脉肿瘤、腹膜后良性或恶性病变压迫、以及下腔静脉滤器植入后导致的下腔静脉阻塞等。
下腔静脉综合征的临床表现因病因、阻塞部位、范围、程度、病程长短不同而异。然而不同的病变可由于共同的病理生理机制而表现相似。因为需要因病制宜，病因鉴别显得十分重要。临床上常见的病因为血栓形成、局部占位性病变等。随着腔内治疗的方兴未艾，下腔静脉滤器阻塞的发病率日益增加。治疗的目的在于解除梗阻，消除或减轻症状及体征，降低并发症的发生率。然而，上述三种病因的治疗方式相去甚远。
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第 1 章摇 腔静脉外科的历史和现状
1郾 1摇 历史溯源
人类对静脉疾病的认识源远流长, 可追溯至数千年前。 公元前 400 年, 雅典即有
描述下肢静脉曲张的石刻雕像, Hippocrates 在其 De ulceribus 一书中详细描述了静脉溃
疡及其治疗方式。 然而, 人们对于下腔静脉的认识却仅仅几百年的历史。 有关下腔静
脉最早的图片出现在达·芬奇的画册中, 但这部杰作在几百年后才公布于众, 下腔静
脉也随之一直隐匿于世。 直至 1598 年希腊解剖学家 Erasistratus 才解开了这层神秘面
纱, 首次正确而详尽地描述了下腔静脉及其在血液循环中的作用, 为后来血液循环理
论的创立奠定了基础。 Erasistratus 在解剖时发现血液较缓慢地经下腔静脉回流至心脏,
宛如潺潺的溪水在重重组织遮盖的隧道内流淌, 故命名为 “vena cava冶, 在拉丁语中意
为承载血液缓慢流淌的狭窄隧道, 而 “inferior冶 则指其主要收集心脏平面以下血液。
近几十年来, 随着血管外科的发展, 涌现出诸多先贤在下腔静脉的外科治疗领域
前仆后继, 从而使下腔静脉外科得以迅速发展。 1739 年 John Hunter 第一次尝试性地结
扎下腔静脉。 Bottini 1893 和 Trendelenburg 1910 在此基础上创立了不同的下腔静
脉结扎术式。 1943 年 Ochsner 和 De Bakey 首次采用阻断下腔静脉防止下肢静脉血栓移
位, 使下腔静脉外科步入临床。
同时经过短短数十年的探索, 腔内治疗在下腔静脉也得以应用。 1958 年 Dale 对短
时间阻断下腔静脉的效果及方式进行了探索。 De Weese 和 Hunter 部分阻断下腔静脉提
供了腔内治疗的雏形。 此后 Spencer、 Ravitch、 Pate 发明了折叠术等阻断技术, 防治静
脉血栓移位, 促进了之后 Mobin-Huddin、 Greenfield、 Eichelter 和 Schenk 等人对下腔静
脉滤器的探索。
阻断技术的提高扩大了手术的适应证, 但随之而来的并发症迫使外科医生考虑怎
样重建下腔静脉。 1872 年 Eck 首次行门静脉-下腔静脉吻合术开创了静脉重建的先河。
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19 世纪末, 静脉重建术转入动物实验阶段, 实验成果促进了下腔静脉重建术的发展。
1953 年 Kunlin 成功地施行了静脉旁路重建术。 1954 年 Warren 和 Thayer 首次采用自体
大隐静脉行股静脉重建。 1964 年 Stansel 尝试用人工血管重建下腔静脉。 1984 年
Gloviczki 和 Dale 采用腔内假体 如支架 重建下腔静脉。 这些成果目前逐渐被广泛
使用。
近 20 年来, 随着检查技术、 手术方式和移植材料的进步, 静脉外科得以迅速发
展, 攻克了许多以往的难题。 如今, 介入治疗这一新生的 “婴儿冶 也给静脉外科增添
了无限朝气。
1郾 2摇 下腔静脉特性
下腔静脉是人体最粗大的静脉, 属支丰富, 并且拥有较多潜在的侧支循环。 低位
下腔静脉慢性阻塞时, 丰富的侧支循环建立, 以代偿血液回流, 但广泛开放的侧支循
环也成为手术中大出血的元凶。 急性损伤或术中阻断, 侧支代偿能力相对不足, 所以
常温下肾静脉平面以上的下腔静脉阻断时间为 20min, 肾静脉平面以下的下腔静脉阻断
时间为 2 ~3 小时。 肾静脉平面以上的下腔静脉损伤时, 必须进行妥善的修复。 肾静脉
平面以下的下腔静脉损伤可酌情予以修复, 必要时可结扎。
此外, 下腔静脉还具有如下特点: 淤位置较深, 显露困难; 于静脉壁薄、 张力大,
若破裂出血, 十分凶险, 且难以缝合; 盂血流方向向心, 移植移位风险较大, 等等。
临床上将下腔静脉分为三段: 淤下段 玉段, 肾静脉平面以下; 于中段 域
段, 肝静脉与肾静脉之间; 盂上段 芋段, 肝静脉平面以上。 不同部位病变在临床
表现、 预后及治疗效果上均存在差异, 处理时需注意。
1郾 3摇 下腔静脉疾病的治疗现状
近些年下腔静脉疾病的发病率逐渐升高, 对其治疗显得愈加重要。 由于下腔静脉
在解剖学及组织学方面的特性, 治疗上, 尤其是外科治疗, 与传统的动脉及周围静脉
治疗相比具有特殊性。 虽然外科技术的发展逐渐解决了下腔静脉显露这一重要问题,
使既往该部位的疑难杂症部分得以治疗, 但仍存在 “禁区冶, 同时新的疾病不断被发
现, 使外科医师对下腔静脉疾病日益重视起来。
1郾 3郾 1摇 下腔静脉综合征的治疗现状
下腔静脉疾病以下腔静脉综合征最为常见, 此外包括布-加氏综合征、 外伤性疾病
等。 下腔静脉综合征是由于下腔静脉受邻近病变侵犯、 压迫或者血栓形成、 占位性病
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腔静脉外科学
变、 下腔静脉滤器阻塞等原因, 引起下腔静脉部分或完全阻塞, 下半躯体血液回流障
碍所导致的临床症候群。 病因包括血栓形成、 癌栓性阻塞、 先天性异常、 原发性下腔
静脉肿瘤、 腹膜后良性或恶性病变压迫以及下腔静脉滤器植入后导致的下腔静脉阻
塞等。
下腔静脉综合征的临床表现因病因、 阻塞部位、 范围、 程度、 病程长短不同而异。
然而不同的病变可由于共同的病理生理机制而表现相似。 因为需要因病制宜, 病因鉴
别显得十分重要。 临床上常见的病因为血栓形成、 局部占位性病变等。 随着腔内治疗
的方兴未艾, 下腔静脉滤器阻塞的发病率日益增加。 治疗的目的在于解除梗阻, 消除
或减轻症状及体征, 降低并发症的发生率。 然而, 上述三种病因的治疗方式相去甚远。
占位性病变分原发性和继发性。 继发性病变以泌尿及生殖系统来源多见, 恶性者
预期生存时间较短, 行根治性切除加辅助治疗可以延长生存时间, 但由于手术带来的
创伤较大, 术后并发症较多, 所以目前下腔静脉合并其他部位的转移性肿瘤仍是手术
治疗的相对禁忌证, 对于仅转移至下腔静脉者是否积极手术治疗目前仍存在争议。 原
发性病变中下腔静脉平滑肌肉瘤占 95%。 笔者近年收治了 6 例该病患者, 对其治疗略
有心得。
下腔静脉平滑肌肉瘤是一种罕见的来源于下腔静脉血管平滑肌的缓慢生长的恶性
肿瘤, 由 Perl 于 1871 年首次报道, 目前全世界仅有 300 例病例报道, 预后差。 根治性
切除是目前唯一有效的治疗手段, 辅助性的放疗、 化疗无明显效果。 手术后的平均生
存时间为2郾 5 年, 与术后并发症及复发密切相关, 其复发率为57%, 切缘阴性患者的5
年生存率为 68%。 该病好发于 50 岁左右的女性, 起病隐匿, 临床表现不典型, 可表现
为腹部、 背部及胁肋部疼痛、 局部压痛、 下肢水肿、 肾静脉高压、 肾病综合征等, 也
可表现为布-加氏综合征, 如肝大、 黄疸、 腹水, 其中布-加氏综合征、 下肢水肿、 下
腔静脉阻塞提示预后不佳。 发病年龄、 肿瘤大小、 分级和周围淋巴结的受累情况与生
存时间无明显关系。
由于该病十分罕见, 部分医生对其认识不足, 易误诊误治, 因此病史、 CTV 和静
脉造影及术中术者对病变性质的判断对该病的诊断和治疗具有重要意义。 该病需与各
种腹膜后肿物进行鉴别, 尤其是与下腔静脉平滑肌瘤病, 因为两者表现相似, 但治疗
方式不同。 前者的发病率女性是男性的 4 倍, 多表现为下腔静脉梗阻症状, 治疗需根
治性切除肿瘤及受累血管, 保证切缘阴性。 而后者仅发生于女性, 多有反复的子宫肌
瘤病史, 表现为盆腔痛、 阴道流血等妇科疾病表现, 常合并有下腔静脉之外的静脉及
盆腔脏器受累, 治疗需同期切除肿瘤及子宫双附件, 辅以有效的激素治疗。
由于临床表现不典型, 患者就诊时肿瘤通常较大, 加之病变位于腹膜后、 邻近下
腔静脉的主要属支, 尤其累及域、 芋段下腔静脉的病变, 充分地将其显露富于挑战。
若累及肾静脉, 则需行肾静脉重建、 肾切除或自体肾移植。 同时丰富的侧支循环增加
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